Wniosek o Odbiór Lokalu przez Sanepid – Wzór
Skierowane do:
Nazwa instytucji: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy odbioru lokalu użytkowego o numerze: _______________________________, po wykonaniu wszelkich niezbędnych prac remontowych i dostosowawczych do wymogów sanitarnych.
.
2. Opis lokalu
Rodzaj lokalu: _______________________________
Lokalizacja: _______________________________
Powierzchnia lokalu: _______________________________ m2
Przeznaczenie lokalu: _______________________________
.
3. Prace wykonane w lokalu
Wymienione prace zostały wykonane zgodnie z przepisami sanitarnymi:
a) Remont instalacji wodno-kanalizacyjnej
b) Prace malarskie i wykończeniowe
c) Zapewnienie odpowiedniej wentylacji
d) Inne: ______________________________________
.
4. Prośba o przeprowadzenie inspekcji
Proszę o zwolnienie lokalu do użytkowania poprzez przeprowadzenie inspekcji w terminie do: _______________________________.
.
5. Dokumentacja
Do wniosku dołączam następującą dokumentację:
a) Projekt budowlany
b) Protokół z przeprowadzonych prac
c) Inne: ______________________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie wniosku pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________