Przykładowo Wypełniony Wniosek O Emeryturę Zus Emp
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przyznania emerytury na podstawie przepisów ZUS.
.
2. Zgromadzony okres składkowy
Wnioskodawca posiada okres składkowy wynoszący: _______________________________ lat.
Potwierdzam okresy składkowe w następujących latach: _______________________________.
Zgłoszone dokumenty: _______________________________.
.
3. Zgromadzone środki emerytalne
Łączna wartość zgromadzonych środków emerytalnych wynosi: _______________________________.
Dodatkowe informacje o źródłach dochodu: _______________________________.
.
4. Rodzaj emerytury
Wnioskodawca ubiega się o emeryturę: _______________________________ (np. wcześniejszą, pomostową).
.
5. Oświadczenie o stanie zdrowia
Zgłaszam, że stan zdrowia uniemożliwia dalszą pracę zarobkową: TAK / NIE.
W przypadku TAK, proszę o dołączenie zaświadczenia lekarskiego.
.
6. Dane kontaktowe dla ZUS
Proszę o kontakt w sprawie wniosku pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________