Wniosek O Dostosowanie Warunków Egzaminu Ósmoklasisty Wzór
Skierowane do:
Nazwa szkoły: _______________________________
Adres szkoły: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy dostosowania warunków przeprowadzania egzaminu ósmoklasisty dla ucznia.
.
2. Dane ucznia
Imię i nazwisko ucznia: _______________________________
Klasa: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Uzasadnienie
Proszę o dostosowanie warunków egzaminu z powodu:
a) trudności w nauce (np. dysleksja, dysgrafia): _______________________________
b) problemów zdrowotnych: _______________________________
c) innych okoliczności: _______________________________
.
4. Proponowane dostosowania
Proszę o rozważenie następujących dostosowań:
a) dodatkowy czas na napisanie egzaminu: _______________________________
b) możliwość korzystania ze sprzętu wspomagającego: _______________________________
c) inne: _______________________________
.
5. Dołączenie dokumentów
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
a) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: _______________________________
b) opinia psychologa lub pedagoga: _______________________________
c) inne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w razie pytań pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________