Wniosek O Leczenie Odwykowe Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Aby dostosować wniosek o leczenie odwykowe do swoich potrzeb, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór wniosku o leczenie odwykowe można przekształcić na PDF tak, jak to pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub od razu wydrukować.
• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełnienia wniosku, zalecamy skonsultowanie się z profesjonalistą w dziedzinie zdrowia psychicznego lub prawnikiem.

Wniosek O Leczenie Odwykowe

1. Dane Wnioskodawcy

Wnioskodawca:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Powód Wniosku

Powód złożenia wniosku:

– Niniejszy wniosek składany jest w związku z [dokładny opis powodu, np. „uzależnieniem od alkoholu lub substancji psychoaktywnych”].

– Wnioskodawca opisuje, że doświadcza trudności związanych z [szczegółowe trudności związane z uzależnieniem, np. „problemami zdrowotnymi, utratą pracy, problemami w relacjach”].

3. Oczekiwania Dotyczące Leczenia

Oczekiwania dotyczące leczenia:

– Wnioskodawca oczekuje, że leczenie pomoże w [szczegółowe oczekiwania, np. „przywróceniu zdrowia psychicznego, poprawie jakości życia”].

– Wnioskodawca zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w zalecanym programie terapeutycznym.

4. Informacje Kontaktowe

Informacje kontaktowe:

– Proszę podać dane kontaktowe do osoby wspierającej wnioskodawcę w procesie leczenia: [Imię i nazwisko, adres, numer telefonu].

5. Rekomendacje z Lekarskie

Zalecenia lekarskie:

– Wnioskodawca dołącza do wniosku zalecenie od lekarza lub terapeuty, które zawiera szczegóły dotyczące jego stanu zdrowia oraz proponowanego leczenia.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu realizacji procedury leczenia w zgodzie z obowiązującymi przepisami prawa.

7. Podpis Wnioskodawcy

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]