Wniosek O Odprawę Pośmiertną – Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przyznania odprawy pośmiertnej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
.
2. Informacje o zmarłym
Nazwisko i imię zmarłego: _______________________________
Data i miejsce śmierci: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Wniosek składam z uwagi na:
– brak wystarczających środków na pokrycie kosztów pogrzebu,
– sytuację majątkową rodziny,
– inne istotne okoliczności: _______________________________
.
4. Dokumenty dołączone do wniosku
Proszę o uwzględnienie następujących dokumentów:
– akt zgonu zmarłego,
– zaświadczenie o sytuacji majątkowej,
– inne dokumenty: _______________________________
.
5. Informacje kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
6. Podpis wnioskodawcy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________