Wniosek O Rozszerzenie Uprawnień Rodziny Zastępczej Wzór
Skierowany do:
Imię i nazwisko kierownika ośrodka: _______________________________
Adres ośrodka: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozszerzenia uprawnień rodziny zastępczej w celu zapewnienia lepszej opieki oraz wsparcia dla dzieci umieszczonych w tej rodzinie.
.
2. Informacje o rodzinie zastępczej
Nazwisko i imię opiekuna: _______________________________
Liczba dzieci w pieczy: _______________________________
Rodzaj pieczy: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
W związku z aktualnymi potrzebami dzieci, zwracam się z prośbą o rozszerzenie uprawnień, które umożliwią:
– Dostęp do dodatkowych środków na wsparcie edukacyjne: _______________________________
– Umożliwienie uczestnictwa w zajęciach dodatkowych: _______________________________
– Uzyskanie wsparcia psychologicznego: _______________________________
.
4. Prośba o termin rozpatrzenia wniosku
Proszę o rozpatrzenie mojego wniosku w terminie do: _______________________________
.
5. Zobowiązania rodziny zastępczej
Rodzina zastępcza zobowiązuje się do: _______________________________
– Zapewnienia opieki i wsparcia w każdej sytuacji: _______________________________
– Wspierania rozwoju emocjonalnego i społecznego dzieci: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________