Wniosek O Urlopowanie Dziecka Uzasadnienie
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przyznania urlopu dla dziecka z powodu (wskazać powód, np. zdrowotne, rodzinne, edukacyjne).
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z sytuacją rodzinną i zdrowotną dziecka, uzasadniam potrzebę przyznania urlopu:
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Wiek: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
Opis problemów: _______________________________
.
3. Proponowany okres urlopu
Proszę o przyznanie urlopu w okresie od: _______________________________ do: _______________________________
.
4. Konsekwencje braku urlopu
Brak przyznania urlopu może negatywnie wpłynąć na (np. zdrowie dziecka, sytuację rodzinną, edukację).
.
5. Podstawa prawna
Podstawą wniosku są przepisy Ustawy o dofinansowaniu rodzin oraz regulamin szkoły/placówki.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________