Wniosek O Urlopowanie Dziecka Uzasadnienie
 Skierowane do:
 Imię i nazwisko: _______________________________
 Adres: _______________________________
 Numer kontaktowy: _______________________________
 .
 1. Przedmiot wniosku
 Niniejszy wniosek dotyczy przyznania urlopu dla dziecka z powodu (wskazać powód, np. zdrowotne, rodzinne, edukacyjne).
 .
 2. Opis sytuacji
 Zgodnie z sytuacją rodzinną i zdrowotną dziecka, uzasadniam potrzebę przyznania urlopu:
 Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
 Wiek: _______________________________
 Stan zdrowia: _______________________________
 Opis problemów: _______________________________
 .
 3. Proponowany okres urlopu
 Proszę o przyznanie urlopu w okresie od: _______________________________ do: _______________________________
 .
 4. Konsekwencje braku urlopu
 Brak przyznania urlopu może negatywnie wpłynąć na (np. zdrowie dziecka, sytuację rodzinną, edukację).
 .
 5. Podstawa prawna
 Podstawą wniosku są przepisy Ustawy o dofinansowaniu rodzin oraz regulamin szkoły/placówki.
 .
 6. Dane kontaktowe
 Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
 Lub na adres e-mail: _______________________________
 .
 7. Podpisy
 Data: _______________________________
 Miejscowość: _______________________________
 Podpis wnioskodawcy: _______________________________