Wniosek o Zabezpieczenie Pieczy nad Dzieckiem Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zabezpieczenia pieczy nad dzieckiem w związku z: _______________________________
.
2. Opis sytuacji
W związku z obawami o dobro dziecka, zgłaszam potrzebę zabezpieczenia pieczy nad dzieckiem:
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia dziecka: _______________________________
Obecna sytuacja rodzinna: _______________________________
Opis zagrożeń: _______________________________
.
3. Prośba o zabezpieczenie
Proszę o wydanie decyzji o zabezpieczeniu pieczy nad dzieckiem w sposób następujący: _______________________________
.
4. Wskazanie osób do kontaktu
Obecna sytuacja wymaga wskazania osób, które mogą sprawować pieczę nad dzieckiem:
Imię i nazwisko 1: _______________________________
Imię i nazwisko 2: _______________________________
Relacja do dziecka: _______________________________
.
5. Osoby mogące świadczyć o sytuacji
Lista osób, które mogą potwierdzić opisane wnioski:
Imię i nazwisko 1: _______________________________
Imię i nazwisko 2: _______________________________
.
6. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego oraz ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________