Wniosek Do Sądu O Umieszczenie W DPS Osoby Ubezwłasnowolnionej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy umieszczenia osoby ubezwłasnowolnionej w Domu Pomocy Społecznej (DPS) z uwagi na jej stan zdrowia oraz potrzebę zapewnienia odpowiedniej opieki.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z oceną stanu zdrowia, osoba ubezwłasnowolniona wykazuje następujące problemy:
Imię i nazwisko osoby ubezwłasnowolnionej: _______________________________
Powód ubezwłasnowolnienia: _______________________________
Rodzaj schorzenia: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Zwracam się do Sądu z prośbą o umieszczenie osoby ubezwłasnowolnionej w DPS ze względu na:
– brak możliwości samodzielnej egzystencji,
– potrzebę stałej opieki i wsparcia,
– niemożność zapewnienia odpowiednich warunków w miejscu zamieszkania.
.
4. Wnioski dodatkowe
Proszę o przeprowadzenie badania stanu zdrowia osoby ubezwłasnowolnionej przez biegłego sądowego oraz o wydanie opinii dotyczącej możliwości umieszczenia w DPS.
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Kodeksu cywilnego oraz przepisy dotyczące ochrony osób ubezwłasnowolnionych.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________