Wniosek O Ubezwłasnowolnienie Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ubezwłasnowolnienia osoby, która jest niezdolna do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących jej życia osobistego i majątkowego.
.
2. Dane osoby, której dotyczy wniosek
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Uzasadnienie niniejszego wniosku opiera się na zaobserwowanych trudnościach osoby dotkniętej stanem zdrowia, które uniemożliwiają jej zarządzanie swoim majątkiem oraz podejmowanie świadomych decyzji.
Opis stanu zdrowia: _______________________________
Informacje na temat dotychczasowej opieki: _______________________________
.
4. Proponowana forma ubezwłasnowolnienia
Proszę o rozpatrzenie ubezwłasnowolnienia całkowitego/częściowego (wybrać odpowiednie). Proszę o wyjaśnienie, dlaczego ta forma jest odpowiednia w tym przypadku.
.
5. Dowody potwierdzające
Do wniosku dołączam następujące dokumenty, które potwierdzają stan zdrowia osoby oraz jej niezdolność do podejmowania decyzji:
– Opinie lekarzy: _______________________________
– Inne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________